구분

내용

계 약 자

충청남도 교육청

보 험 기 간

2017- 01- 01 00:00 ~ 2017- 12- 31 24:00 (365일간)

담 보 대 상

재직 중 교직원, 공무원

가입보험사

KB손해보험 / 한화손해보험 / 한국교직원공제회 / KB생명 / 알리안츠생명

보장명

지급한도

지급기준

상해사망

1억원 / 1억5천만원

상해사고로 사망시

상해후유장해

1억원 / 1억5천만원

상해사고로 후유장해시 지급한도에 지급율 (3%~79%)을 곱하여 지급

다만, 지급율 80% 이상시 100%를 지급

질병사망

1억원 / 1억5천만원

질병으로 사망시

질병고도후유장해

1억원 / 1억5천만원

질병으로 80%이상 후유장해발생시 지급 (79% 이하시 지급하지 않음)

입원의료비

선택가입

1천만원

상해 및 질병 (출산 포함) 으로 인한 입원시 지급한도 내에서 보상함

(365일한도)

통원의료비

외래 25만원

처방전 5만원

상해 및 질병 (출산 포함) 으로 인한 통원시 지급한도(외래 25만원, 처방조제비 5만원) 내에서 공제금액을 제외후 보상함 (연간 180회 한도)

입원의료비

(1) 보장내용

● 상해 또는 질병으로 인하여 병(의)원에 입원하여 치료를 받은 경우 1사고당 1,000만원 한도로 보상. 입원실료, 입원제비용, 입원수술비는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 90% 해당액과 비급여의 80% 해당액을 합한 금액 보상(상급병실료 차액 제외)

● 상급병실료 차액은 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료차액 중 50%를 

공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액10만원 한도)

● 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비 중 본인이 실제

부담한 입원의료비는 80% 또는 90% 해당액을 하나의 사고당 가입금액한도로

보상. 그 외 공상처리 등 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을

받지 못한 경우에는 본인이 실제 부담한 입원의료비의 40% 해당액을 하나의 사고당

가입금액한도로 보상

● 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는

경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산 

● 한방, 치과 입원시 비급여 본인부담금 보상(단, 보상하지 않는 사항은 약관 참조)

● 항문관련질환은 국민건강보험법상 요양급여의료비분까지 지급

● 시력교정술 비급여부분 보상 제외(백내장수술 다초점렌즈 비용 등)

● 외모개선 목적의 다리정맥류수술 보상 제외

● 출산 및 치료 목적의 산부인과 보장

● 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는

보험기간 종료일로부터 180일까지 의료비 보상

※ 입원을 하지 않고 치료한 통원의료비는 입원의료비에서 보상되지 않음

(통원사유불문 -  입원전 MRI 등 검사 입원의료비에서 보상하지 않음)

(2) 입원의료비보장의 구체적인 보상방법

● 보상의 최우선 전제조건 → 입원

병원에서 치료받은 후 입원(퇴원) 영수증에 기재된 입원치료비를 기준으로 

보험금을 산정합니다. 가령 MRI를 촬영한 결과 입원을 필요로 하는 진단이 나왔을 경우, MRI를 촬영한 당일 날 입원하고 MRI 촬영비용이 입원영수증에 포함되어야 

보험금지급대상이 되며, MRI를 촬영한 후 일정기간(하루라도)이 지나면 비록 MRI 촬영과 입원치료가 아무리 밀접한 관계가 있다 하더라도 통원치료비로 계산되어 입원의료비 보험금지급대상에서 제외됩니다.

(3) 보상하는 재해 또는 질병의 종류와 보상방법

모든 종류의 재해와 질병(출산포함)을 대상으로 하고 있음

서로 다른 재해 또는 질병으로 입원치료를 받았을 경우에는 각 재해 또는 질병별로 1,000만원 한도로 보상합니다. 

▶ 간암 - > 폐암으로 전이 : 동일 질병간주

▶ 급성심근경색증 - > 급성심근경색증에 의한 합병증 : 동일 질병간주

▶ 암 - > 뇌졸중 : 서로 다른 질병간주

[입원의료비 참고약관]

입원실료,입원제비용, 입원수술비 :  국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금의 90%에 해당하는 금액과 비급여의 80%에 해당하는 금액을 합한 금액 보상(다만, 급여 중 본인부담금의 10%에 해당하는 금액과 비급여의 20%에 해당하는 금액을 합산한 금액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)

상급병실료 차액 : 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다)

※ 면책사항

(4) 보상하지 아니하는 경우

○ 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

○ 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다 고 인정함에도 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

○ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

○ 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

○ 핵연료물질 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성사고

○ 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 인한 경우

특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 /모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전/선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

○ 본인부담금의 경우 관련 법령에 의해 해당 기관으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한

금액 (본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

○ 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기등 진료재료 구입

및 대체 비용

○ 단순한 피로 또는 권태

○ 주근깨, 다모, 무모, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

○ 발기부전, 불감증, 단순 코골음, 단순포경, 검열반 등 안과질환

○ 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

○ 정신과 질환 및 행동장애 (F04~F99) / 비만(E66)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발생

한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상)

○ 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증

○ 선천성 뇌질환(Q00~Q04)/ 비뇨기계 장애(N39.3, N39.4, R32)

○ 직장 및 항문관련질환의 비급여부분 (I84, K60～K62, K64)

○ 인간면역바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염일 경우 제외)

○ 영양제(종합비타민), 호르몬투여, 보신용투약, 고단위영양제 투여등 진료와 무관한 제비용

○ 건강진단, 예방접종, 인공유산 등 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

○ 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

○ 산후조리원에서 발생한 비용

○ 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

○ 양수검사, 기형아검사

○ 철분제 등의 영양제 및 영양수액

○ 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법 

○ 차멀미, 금연, 폐경기, 노화 등 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술

○ 상해 및 질병의 치료 목적이 아닌 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

○ 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

○ 치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

※ 기타 보상하지 않는 손해는 보험사 약관에 따름

[입원의료비 참고약관 – 보상하지 않는 손해(상해입원)]

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원한 경우에는 보상합니다.-  특별약관 가입을 통해 보상함(단, 보상제외 내용은 약관 참조)

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

[입원의료비 참고약관 -  보상하지 않는 손해(상해입원)]

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다. 

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

-  특별약관 가입을 통해 보상함(단, 보상제외 내용은 약관 참조)

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

-  특별약관 가입을 통해 보상함(단, 보상제외 내용은 약관 참조)

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니다)‧한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. . 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

7. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

8. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (1)상해입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제6항에 따라 보상합니다.

10. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

[입원의료비 참고약관 -  보상하지 않는 손해(질병입원)]

① 회사는 다음의 사유로 생긴 입원의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04～F99)

(다만, F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96～N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00～O99)

-  특별약관 가입을 통해 보상함(단, 보상제외 내용은 약관 참조)

4. 선천성 뇌질환(Q00～Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60～K62, K64)

③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비

-  특별약관 가입을 통해 보상함(단, 보상제외 내용은 약관 참조)

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)

3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

5. 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

6. 다음의 어느 하나에 해당하는 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)‧불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

[입원의료비 참고약관 -  보상하지 않는 손해(질병입원)]

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)‧축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

라. 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)질병입원 제1항, 제2항 및 제4항부터 제10항에 따라 보상합니다.

11. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)

12. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

피보험자가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」을 적용받지 못하는 경우에는 입원의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액의 40%를 하나의 상해당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.

제1항에도 불구하고 회사는 하나의 상해 혹은 질병(같은 상해 혹은 질병으로 2회  이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해 혹은 질병으로 봅니다)로 인한 입원의료비를 보험가입금액까지 보상한 경우에는 보상한도 종료일부터 90일이 경과한 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다(계속입원을 포함합니다). 다만, 최초 입원일부터 275일(365일- 90일) 이내에 보상한도 종료일이 있는 경우에는 최초 입원일부터 365일이 경과되는 날부터 최초 입원한 것과 동일한 기준으로 다시 보상합니다.

피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나더라도 그 계속 중인 입원에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일까지(보험기간 종료일은 제외합니다) 보상하며, 이 경우 제4항은 적용하지 않습니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제4항을 적용합니다.

피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

[입원의료비 참고약관 – 입원의료비 출산확장 추가특별약관]

제1조(보장내용) 

① 회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (3) 질병입원의료비 제2항 제3호에도 불구하고 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(제6차 한국표준질병사인분류상의 O00- O99)로 입원하여 치료를 받은 경우에는 동 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (3) 질병입원의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다. 이 경우 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 조산원은 병원으로 봅니다. 다만, 모자보건법 제2조(정의)에서 정한 산후조리업 해당하는 산후조리원에서 발생한 비용은 보상하지 않습니다.

제2조(보상하지 않는 사항) 

회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (3) 질병입원의료비에서 정한 사항(제2항 3호는 제외) 및 아래의 사유로 생긴 의료비는 보상하여 드리지 않습니다. 

1. 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

2. 양수검사, 기형아검사

3. 철분제 등의 영양제 및 영양수액

[입원의료비 참고약관 – 입원의료비 한방 비급여 추가특별약관]

제1조(보장내용) 

① 회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1) 상해입원의료비 제3항 제1호 또는 (3) 질병입원의료비 제3항 제1호에도 불구하고 피보험자가 한방병원 또는 한방의원에 입원하여 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급여 에 해당하지 않는 비급여 의료비를 동 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1) 상해입원의료비 또는 (3) 질병입원의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.

제2조(보상하지 않는 사항) 

회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1) 상해입원의료비 또는 (3) 질병입원의료비에서 정한 사항(제3항 제1호의 한방 치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 제외) 및 아래의 사유로 생긴 의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 수기요법, 전자요법, 온열요법, 향기요법, 목욕요법 등 일체의 한방물리요법 

2. 차멀미, 금연, 폐경기, 노화 등 질병 치료 이외의 목적으로 시술한 침술

3. 상해 및 질병의 치료 목적이 아닌 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

[입원의료비 참고약관 – 입원의료비 치과 비급여 추가특별약관]

제1조(보장내용) 

① 회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1) 상해입원의료비 제3항 제1호 또는 (3) 질병입원의료비 제3항 제1호에도 불구하고 피보험자가 치과병원 또는 치과의원에 입원하여 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급여에 해당하지 않는 비급여 의료비를 동 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1) 상해입원의료비 또는 (3) 질병입원의료비에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.

제2조(보상하지 않는 사항) 

회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1) 상해입원의료비 또는 (3) 질병입원의료비에서 정한 사항(제3항 제1호의 치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 제외) 및 아래의 사유로 생긴 의료비는 보상하여 드리지 않습니다.

1. 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 교정, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

2. 치아미백 등 심미적 시술로 인한 비용

[입원의료비 참고약관 – 특수운동중 상해위험 추가특별약관]

제1조(보상하는 사항) 

회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해입원 제2항 제1호 및 (2)상해통원 제2항 제1호에도 불구하고 피보험자가 보험기간 중에 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩 활동을 하는 동안에 발생한 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 또는 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1)상해입원 및 (2)상해통원에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.

제2조(준용규정) 

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 실손의료비 특별약관에 따릅니다. 

[입원의료비 참고약관 – 특수운전 중 상해위험 추가특별약관]

제1조(보상하는 사항) 

회사는 실손의료비 특별약관 제4조(보상하지 않는 사항)의 (1)상해입원 제2항 제2호 및 (2)상해통원 제2항 제2호에도 불구하고 피보험자가 보험기간 중에 모터보트, 자동차, 항공기, 자전거, 동물 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전을 하는 동안에 발생한 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우 또는 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 실손의료비 특별약관 제3조(보장종목별 보상내용)의 (1)상해입원 및 (2)상해통원에서 정한 바에 따라 보상하여 드립니다.

제2조(준용규정) 

이 추가특별약관에서 정하지 않은 사항은 실손의료비 특별약관에 따릅니다. 

사망보험금

[상해]

※ 상해사망보험금의 지급

보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우 선택안별(1억/1억 5천만원)상해사망보험금 지급

※ 상해사망 보험금 면책사항

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사

결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험

수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

※ 사망보험금의 지급처

피보험자가 사망하게 되면 누구에게 보험금을 지급하여야 하는지 알아봅시다. 

우선 사망보험금 수익자가 이미 지정이 되어 있다면 사망보험금 수익자에게

지급하게 됩니다. 그러나, 사망보험금 수익자가 지정되어 있지 않는 경우  즉,

법정상속인으로 되어 있다면 다음 순으로 사망보험금 지급순위가 정해집니다.

-  입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 그 계속 중인 입원에 대하여는 보험기간 종료일로부터 180일까지 보상의료비

※ 직계비속 → 직계존속 → 형제, 자매 → 4촌이내 방계혈족

(위의 순위를 줄여서 보상직원들은 비존형사(4) 순이라고들 합니다.)

※ 상속순위 

재1순위 : 피상속인의 직계비속 피보험자의 자녀

제2순위 : 피상속인의 피보험자의 부모

제3순위 : 피상속인의 형제자매

제4순위 : 파상속인 4촌이내 방계혈족 

배우자 : 직계비속이 있으면 직계비속과 같은 순위, 직계비속이 없으면 직계존속과 같은 순위,직계비속과 직계존속이 없으면 단독상속인이 됩니다.

(상기사항의 경우 상속법에 따릅니다)

사망보험금

[질병]

※ 질병사망보험금의 지급

보험기간 중에 질병으로 인하여 사망할 경우, 선택안별(1억/1억 5천만원) 질병사망보험금

지급

※ 질병사망 보험금 면책사항

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사

결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험

수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

[질병사망 참고약관]

회사는 피보험자가 보험기간 중에 질병으로 인하여 사망한 경우 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 사망보험금으로 지급합니다.

후유장해보험금

[상해]

(1) 상해후유장해란?

상해후유장해는 보험가입 이후 발생한 상해사고에 대하여 치료를 받고도 신체에 영구히

회복되지 않고 남는 훼손상태를 말하며, 통상 치료후 6개월 경과시 장해 진단을 할 수

있습니다.  이 경우 후유장해지급율에 따라 아래의 기준으로 보험금을 지급합니다.

(2) 보험개시일 이전에 발생한 상해사고로 인하여 보험기간 중 확정된 후유장해에 대하여는 후유장해보험금이 지급되지 않으며, 보험개시일 이후에 발생한 상해사고로 인한 후유장해에 대하여만 후유장해보험금을 지급합니다.

[상해후유장해  참고약관]

제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 

1. 회사는 피보험자(보험대상자)에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 약정한 보험금을 지급합니다.

2. 보험기간 중 상해로 장해분류표([별표1) 참조. 이하 같습니다)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 : 

후유장해보험금(장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액)

제15조(보험금 지급에 관한 세부규정) 

① 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제1호에는 보험기간 중 생사가 분명하지 아니하여 실종선고를 받은 경우를 포함하며, 선박의 침몰, 항공기의 추락 등 민법 제27조(실종의 선고) 제2항의 규정에 준하는 사유 또는 상해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 기재된 경우에는 그러한 사고가 발생한 때를 사망한 것으로 인정합니다.

② 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에도 불구하고 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.

③ 제14조(보험금의 종류 및 지급사유) 제2호에서 장해지급률이 상해 발생일부터 180일 이내에 확정되지 아니하는 경우에는 상해 발생일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해지급률이 결정된 이후 보장을 받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일부터 1년)중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정하되 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.

④ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 아니합니다.

⑤ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑧ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당하는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제7항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.

1. 이 계약의 보장개시 전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해

2. 제1호 이외에 이 계약의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해

⑨ 피보험자(보험대상자)와 회사가 피보험자(보험대상자)의 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는 피보험자(보험대상자)와 회사가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)의 규정에 의한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 장해판정에 소요되는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑩ 회사가 지급하여야 할 하나의 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액을 한도로 합니다.

후유장해보험금

[질병]

(1) 보험금 지급사유 

[질병 80%이상 후유장해 특별약관]

제1조(보험금의 지급사유) 

회사는 피보험자에게 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 인하여 장해분류표에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가

되었을 때에는 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 80%이상후유장해보험금으로 지급합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

①  제1조(보험금의 지급사유)에서 장해지급률이 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표([별표 1] 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

②  제1항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.

③  장해분류표에해당되지않는후유장해는피보험자의직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

④  보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑤  같은 질병으로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑥  다른 질병 또는 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

⑦  이미 이 특별약관에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않았거나(보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다), 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제10항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감하여 지급합니다.

사망보험금

위임

※사망보험금 위임하기

피보험자가 사망하고 배우자와 그 자녀들이 생존해 있는 경우에는 앞서 말한데로 자녀들과 배우자가 동시에 사망보험금 수익자가 됩니다. 그러나 일반적으로 자녀들은 그 들의 부모님께 사망보험금 상속분을 지급받지 않고 피보험자의 배우자 즉, 그들의 부모님께 지급하기를 원합니다. 이 경우는 어떻게 할까요? 

위임장(충청남도교육청 用)

수 임 자

성 명

(인)

주민등록번호

주 소

피보험자

성 명

주민등록번호

보험금 지급관련 계약사항

보  험  종  목

계    약    자

공무원,교직원단체보험

충청남도 교육청

※ 수임자의 인감증명서 첨부 및 인감도장을 날인하여 주시기 바랍니다.

상기에 기재된 보험계약과 관련한 피보험자의 보험사고에 따른 보험금의 수령권한

일체를 위 수임자에게 위임할 것을 확인합니다.

년     월     일

위 임 자

성  명

(인감)

주민등록번호

※ 위임자의 인감증명서 첨부 및 인감도장을 날인하여 주시기 바랍니다.